ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SANGRAMIENTO DIGESTIVO EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

"ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SANGRAMIENTO DIGESTIVO EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS"

Autor: Profesor Consultante: Esteban Regalado García
          Facultad de Ciencias Médicas Comandante Manuel Fajardo

Objetivos | Introducción | Definición | Gráfica del Sistema Digetivo
Atención del paciente con Sangramiento Digestivo en el departamento de urgencia | Cuadro Clínico
Exámenes Complementarios | Conducta a seguir posteriormente al Departamento de Urgencia | Bibliografía

"OBJETIVOS"

1. Orientar al alumno de Medicina sobre la necesidad de considerar el Sangramiento Digestivo (SD) como una complicación grave y de diagnóstico y tratamiento urgente.
2. Exponer la conducta a seguir en el Departamento de Urgencias (UD) y reafirmar los pasos iniciales:
   1. ¿ Cómo reanimo al paciente?
   2. Necesidad de clasificarlo desde los primeros momentos.
3. Señalar los exámenes que se deben realizar y cuando debemos indicarlos.
4. Relacionar el tratamiento en el DU y los pasos posteriores que debemos dar según la evolución del paciente.
5. Reafirmar que el SD que no se controla y que la pérdida de sangre llega a ser superior a los l500 ml es tributario de tratamiento quirúrgico urgente.

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INTRODUCCIÓN

El SD es una complicación que se puede presentar en muchas enfermedades del tracto digestivo, en afecciones extradigestivas y en pacientes graves y en estado crítico. Su gravedad y dramatismo nos hace tomar medidas intensivas de todo tipo, con el fin de lograr su control y evitar que una falla hemodinámica provoque un desenlace fatal.

La tercera parte de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos (UCIQ) son debidos a los Sangramientos Digestivos Altos (SDA), lo cual es la localización más frecuente y más grave dentro de este gran síndrome. El proceder quirúrgico oportuno, cuando no se logra el control con determinadas medidas y medicamentos, es otro aspecto importante en el tratamiento del SD. (1 y 2)

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DEFINICIÓN

Cuando se produce la ruptura de la integridad de la superficie interna en cualquier parte del tubo digestivo, independientemente de la enfermedad que lo afecta, se origina la salida de sangre hacia la luz intestinal. Cuando esta sangre llega a la boca ( hematemesis) o al orificio anal ( melena si es oscura como borra de café o enterorragia si es roja rutilante), se habla - desde el punto de vista clínico o biológico- de SD.(1)

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GRÁFICA DEL SISTEMA DIGESTIVO

Fig. 1- Esta ilustración muestra los órganos mayores del Sistema Digestivo. Su tamaño relativo y Posición en el cuerpo.(3). se

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ATENCIÓN DEL PACIENTE CON SD EN EL DU.

La llegada al DU de un paciente con SD es regularmente un hecho dramático, que obliga al personal de Servicio a actuar con rapidez y precisión para evitar complicaciones más graves y un inminente desenlace fatal.

Lo primero que debemos atender es la Reanimación del paciente si fuera necesario y una vez controlado el estado hemodinámico y cardiorespiratorio es que se pasa a Clasificarlo según los criterios que veremos posteriormente. Junto a este procedimiento vamos interrogando al paciente o a sus familiares y le vamos realizando un examen físico lo más completo posible con vistas a confeccionar la Historia Clínica. Veamos ahora los aspectos fundamentales de la reanimación.

1. Reanimación:

1. Al llegar el paciente al DU debemos mantenerlo en posición horizontal en una camilla. Si está en estado de Shock le levantamos los pies a unos 45° del plano horizontal de la mesa, con esta posición logramos fluir unos 500 ml de sangre de los miembros inferiores para mantener la circulación cerebral y cardíaca.
2. Es fundamental mantener la función cardiorespiratoria.
3. Canalizar vena profunda y/o periférica y se comienza de inmediato a administrar volumen( Dextro-Ringer, Suero Fisiológico, Dextrosa al 5%, Dextran u otros expansores del Plasma.
4. La administración de Sangre dependerá de la pérdida sufrida y la intensidad del sangramiento. Se comienza a administrar la sangre tan pronto el Banco de Sangre controle el grupo sanguíneo y las pruebas cruzadas pertinentes. El cálculo lo realizamos de la siguiente manera: Si no existe alteración hemodinámica y el sangramiento no es intenso: podemos calcular que ha perdido unos 500 ml de sangre total (Grado I). Si existe discreta alteración hemodinámica independientemente de la intensidad: podemos calcular que ha perdido de 500 a 1000 ml de sangre total (Grado II). Si hay alteración hemodinámica importante (shock o preshock) se debe pensar que ha perdido más de 1000 ml de sangre total (Grado III) y por último si el sangramiento es masivo y el shock profundo, le calculamos una pérdida de 2000 ml ó más (Grado IV). En este caso la indicación quirúrgica urgente es precisa e inmediata.
5. Sonda Nasogástrica y aspiración: sirve para comprobar el SD y poder realizar lavado gástrico. Se utiliza agua helada a la que se le puede añadir un ampula de Levofed (cada ampolleta de 4 ml contiene Bitartrato de Levarterenol 8 mg). Se mantiene el lavado hasta lograr el control del sangramiento. En pacientes hipertensos y sin estado de shock se debe evitar el uso del Levofed.
6. Mientras se toman estas medidas vamos realizando el interrogatorio al paciente o a sus familiares, le practicamos un rápido examen físico (incluye tacto rectal) y le comenzamos a indicar algunos exámenes de Laboratorio, el más importante e imprescindible es la hemoglobina y el hematocrito. Recordar que en el sangramiento agudo su valor es relativo por falta de que se complementen los mecanismos de hemodilución.
7. Se valoran los signos vitales (pulso y tensión arterial) y si es posible la Presión Venosa Central (PVC).
8. Comenzamos a medir la diuresis y si fuera necesario se le realiza cateterismo vesical.
9. Si el paciente se estabiliza hemodinámicamente y la frecuencia del SD lo permite, realizamos de urgencia el examen endoscópico del tracto digestivo superior si es un SDA o inferior en el caso de un sangramiento digestivo bajo (SDB).
10. Si sospechamos que el paciente es portador de Várices Esofágicas y el sangramiento no se controla, le retiramos la sonda nasogástrica y uytilizamos la sonda de balón (Sengtaken Blakemore o la de Linton).
11. Una vez lograda la reanimación y controlado el sangramiento, terminamos la Historia Clínica y completamos los datos de la Clasificación.

1. Clasificación:
   1. El primer aspecto que valoramos en la clasificación del SD es el Cualitativo. Para lograrlo debemos confirmar que la sangre procede del tracto digestivo (Hematemesis, Melena o Enterorragia). Es necesario descartar la procedencia del aparato respiratorio (Hemoptisis) - sangre aereada, tos y estertores pulmonares - o que sea una hemorragia bucal (encías u orofaringe), incluso debemos descartar una falsa hemorragia digestiva (ingestión de hierro, bismuto o alimentos diversos) (4) y por último la hemorragia simulada que hemos visto en pacientes psiquiátricos que ingirieron sangre de algún animal doméstico (pollos, gallinas, etc.).
   2. Una vez confirmado el SD debemos pasar a determinar la cantidad de sangre perdida o sea el aspecto Cuantitativo. Saber la cantidad de sangre perdida nos permite calcular el volumen de líquido a administrar y el goteo que se necesita. Este aspecto lo señalamos en la reanimación.
   3. Otro aspecto que debemos tratar de aclarar desde el mismo DU es la Localización Topográfica que nos permite saber a qué nivel del tracto digestivo pudo producirse la hemorragia. El vómito de sangre nos indica que el SD se produjo en su parte superior (ángulo de Treitz para arriba). La melena (heces oscuras como borra de café) nos permite sospechar el origen alto del sangramiento, aunque también puede verse cuando se inicia en el intestino delgado e incluso en el colon derecho y siempre cuando existe un tránsito lento. La enterorragia (sangre roja en las heces más o menos rutilante) indica sangramiento bajo y de localización más frecuente a nivel de rectosigmoide o ano.
   4. En relación a la Evolución del SD se relaciona mucho con la intensidad. Un SD masivo es siempre agudo, mientras que uno crónico es siempre moderado o escaso. Los SD agudos (menos de 72 horas) o los subagudos (3 a l5 días) son los que con frecuencia dan alteraciones hemodinámicas en el paciente, El SD crónico es el que ha durado más de 15 días y hemos visto pacientes que han estado sangrando durante meses.
   5. Por último establecemos la clasificación Etiológica del SD y para ello los estudiamos en tres grupos: los SDA que se extienden desde la boca hasta la primera asa yeyunal, los SDB que son los que se originan desde las primeras asas yeyunales hasta el orificio anal, el tercer grupo son enfermedades extradigestivas que por diferentes mecanismos pueden dar lugar a hemorragias digestivas. Veamos algunas de las enfermedades que con mayor frecuencia producen SD. (1,2,4 y 5).

• Causas más frecuentes de SDA: Úlcera péptica (duodenal o gástrica), la más frecuente es la duodenal. Gastritis Aguda hemorrágica. Várices esofágicas ocasionadas con mayor frecuencia en nuestro medio por Cirrosis Hepática. Hernia Hiatal, Neoplasias Gástricas, malignas y benignas. Diverticulitis aguda, gástrica o duodenal. Síndrome de Mallory-Weiss que es el desgarro de la unión gastro-esofágica. Hemobilias y otras causas.

Figura 2- Imagen de úlcera péptica a nivel del estómago. (2 y 6)

Figura 3- Imagen de várices esofágicas sangrantes. (2 y 6)

• Causas más frecuentes de SDB: Hemorroides. Fisuras Anales. Neoplasias malignas de colon. Divertículos de colon de localización más frecuente en rectosigmoides. Amebiasis intestinal. Invaginaciones intestinales, de colon o intestino delgado. Endometriosis de colon. Angiodisplasia de colon sobre todo del derecho. Colitis ulcerativa idiopática. Colitis infecciosa producida por Shigella, Salmonela u otras causas. Pólipos ulcerados de colon. Síndrome de Rendu-Osler-Weber y otras causas.

Figura 4- Imagen de Divertículos de colon. Causa frecuente de SDB. 

• Causas más frecuentes de SD en enfermedades extradigestivas. Púrpuras Trombopénicas. Púrpuras vasculares. Leucemias. Hemofilia. Insuficiencia Hepática. Uremias por Insuficiencia Renal. Coagulación Intravascular Diseminada (CID). Sepsis graves generalizadas y otras causas.

Es necesario concluir la clasificación etiológica señalando que, a pesar de todos los medios de diagnóstico con que contamos en la actualidad, existe un 10 a l5 % de pacientes en que no podemos llegar a precisar la etiología del SD.

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CUADRO CLÍNICO

 Las manifestaciones clínicas del SD dependen de tres factores fundamentales:

1. La presencia de hematemesis, melena y enterorragia son signos inequívocos de que existe un sangramiento en el tracto digestivo. Se considera que para que se haga evidente se necesita la pérdida de por lo menos 100 a 200 ml de sangre total hacia la luz intestinal. Ya hemos señalado anteriormente los caracteres e interpretación de esas manifestaciones.
2. La pérdida de sangre por el tracto digestivo puede dar lugar a múltiples manifestaciones clínicas generales y entre ellas tenemos a la anemia que siempre estará presente cuando el sangramiento haya sido importante. Se pueden presentar alteraciones hemodinámicas de mayor o menor envergadura y siempre de acuerdo con la intensidad del sangramiento. En ocasiones pueden llegar a la hipovolemia y el estado de shock.
3. El tercer factor son las manifestaciones clínicas dependientes de la enfermedad que provocó el sangramiento. Sería imposible describir aquí las manifestaciones clínicas de cada una de las múltiples enfermedades que pueden dar lugar a esta complicación y que enumeramos cuando hablamos de la etiología. No está además en nuestros objetivos.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Nos referiremos exclusivamente a los que se pueden realizar en el DU que es el objetivo de nuestro trabajo:

1. Endoscopía del tracto digestivo: ya nos referimos a ella cuando hablamos de las medidas iniciales a tomar en el DU. Se considera un examen indispensable y entre ellas tenemos la del tracto digestivo superior, la del tracto digestivo inferior (ectosigmoidoscopía, anoscopía y colonoscopía) y las que llegan a todo el intestino delgado pero que no son utilizadas usualmente de urgencia. En la actualidad existe la videoendoscopía computarizada que permite fijar las imágenes y reproducirlas posteriormente. (2 y 6).
2. Estudios Radiográficos contrastados del tracto digestivo: Entre ellos tenemos el Rayos X de esófago, estómago y duodeno, el colon por enema simple o con doble contraste (barium y aire) y el tránsito intestinal. No los realizamos de urgencia en todos los pacientes, preferimos esperar 36 a 48 horas para evitar que pueda interferir con nuevas endoscopías o con estudios contrastados vasculares (angiografía). Tiene valor cuando la endoscopía no ha permitido precisar el diagnóstico y nos ayuda a aclarar la presencia de Hernia Hiatal, Divertículos entre otros. Estos exámenes los realizábamos de urgencia cuando no contábamos con la endoscopía.
3. Arteriografía selectiva con contraste hidrosoluble: No es un examen usual del DU pero en determinadas situaciones se pudiera realizar. Es útil en el sangramiento activo y sobre todo cuando este alcanza la cantidad de l ml por min. (4) Es útil en la angiodisplasia del colon derecho y otras causas vasculares.
4. Sonda de Balón (Sengtaken Blakemore o la de Linton): Sirve de diagnóstico en los casos de várices esofágicas además de su efecto terapeutico al detener la hemorragia cuando inflamos el o los balones. Su uso en el DU fue señalado en la reanimación.
5. Estudio de la coagulación: sobre todo en casos donde se sospeche una coagulopatía o una afección hepática (insuficiencia).
6. Exámenes indispensables de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, urea, glicemia, creatinina entre otros. Del valor del Hemograma hablamos en la reanimación.
7. Existen otros exámenes que se pueden realizar en el SD pero no son de indicación usual en el DU.

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CONDUCTA A SEGUIR POSTERIORMENTE AL DU.

Una vez que hemos tomado las medidas iniciales en el DU, independiente de que el SD sea alto, bajo o por causa extradigestiva, debemos decidir la conducta posterior.

El SD de poca intensidad y sin repercusión hemodinámica, casi siempre de evolución crónica, lo debemos estudiar ingresado en una sala general del Hospital o por Consulta Externa si el paciente tiene condiciones de fácil acceso al centro hospitalario. La conducta en estos casos dependerá del diagnóstico definitivo.

El SD de intensidad mediana o intensa, con repercusión hemodinámica de mayor o menor envergadura debe ser ingresado de urgencia en una sala de cuidados especiales o en una Terapia Intensiva.

Lo primero y más importante es la conducta rápida, serena y efectiva que tomemos en el DU según señalamos anteriormente. Allí lo atiende el Médico de Guardia que generalmente es un Internista, un Cirujano o un Médico General Integral (MGI). En la sala de cuidados especiales o en la Terapia Intensiva lo atenderá un Especialista en estos cuidados.

Existe la posibilidad del control del sangramiento con la utilización de la Endoscopía y aplicando el Electrocauterio monopolar y bipolar o la Sonda Térmica o los Rayos Láser del tipo Argón de Neodinio-Yag. Cuando existe la posibilidad de utilizar estos recursos pueden ser de gran utilidad e incluso evitar una Cirugía de urgencia.

Por último, el SD que no se controle con las medidas que hemos señalado o que llegue a tener pérdidas superiores a 1500 ml de Sangre total es tributario de una Cirugía de urgencia.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Regalado García E. Sangramiento Digestivo. Ciudad Habana: Editorial de Ciencias Médicas: Editorial de Ciencias Médicas; 1994.
2. Murra Saca JA. Sangramiento del Aparato Digestivo. Gastroenterología en el Salvador. Disponible en: https://www.murrasaca.com/nt15.htm. Acceso el 10 de Marzo del 2001.
3. Digestive System. Medline Plus Health Information. Disponible en: https://medlineplus.adam.com/imagepage/1090.htm. Acceso el 10 de Marzo del 2001.
4. Gastrointestinal Bleeding. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Disponible en: https://www.merck.com/pubs/mmanual/section3/chapter22. Acceso el 15 de Marzo del 2001.
5. Gastrointestinal Bleeding. Medline Plus Health Information. Disponible en: https://medlineplus.adam.com/ency/article/003133.htm. Acceso el 16 de Marzo del 2001.
6. Murra Saca JA. Endoscopía. Disponible en: https://www.murrasaca.com/nt5.htm. Acceso el 10 de Marzo del 2001.

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